ALMA MATER: Jakie nowotwory występują najczęściej u pacjentów poniżej 18 roku życia?

Prof. Joanna Zawitkowska: Najczęściej występującymi nowotworami u dzieci są białaczki, a wśród nich ostra białaczka limfoblastyczna. Białaczki stanowią około 26% wszystkich zachorowań na nowotwory w tej populacji. Na drugim miejscu znajdują się nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, a na trzecim - chłoniaki. Liczną grupę stanowią również inne nowotwory lite, takie jak neuroblastoma, guz Wilmsa, mięsaki tkanek miękkich czy nowotwory kości. Łącznie nowotwory lite, w tym guzy ośrodkowego układu nerwowego, stanowią ponad połowę wszystkich nowotworów wieku dziecięcego.

ALMA MATER: Jakie objawy powinny zaniepokoić rodziców dziecka?

Prof. Joanna Zawitkowska: Wskazanie konkretnych symptomów jest problematyczne, ponieważ wstępne objawy nowotworów u dzieci nie są charakterystyczne i mogą przypominać wiele często występujących, niegroźnych chorób wieku dziecięcego. 

W kontekście ostrej białaczki limfoblastycznej rodziców powinny zaniepokoić przede wszystkim powiększone węzły chłonne, łatwe powstanie siniaków bez wyraźnego urazu, czy drobne, punktowe wybroczyny na kończynach dolnych. Niepokojące mogą być także bladość, osłabienie, większa męczliwość dziecka, zmniejszenie jego aktywnośći, brak apetytu oraz utrata masy ciała. Często rodzicom wydaje się, że dziecko je jak wcześniej, a mimo to traci na wadze.

Uwagę powinna zwrócić również utrzymująca się lub nawracająca gorączka bez uchwytnej przyczyny, szczególnie gdy towarzyszą jej inne niepokojące objawy. U części dzieci jednym z pierwszych symptomów są bóle kości lub stawów (około 35%), niekiedy powodujące utykanie albo niechęć do chodzenia i aktywności fizycznej. Niepokojące są także nawracające lub przedłużające się infekcje, zwłaszcza jeśli mimo zastosowanego leczenia przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej stan dziecka nie poprawia się.

ALMA MATER: Poruszyła Pani Profesor temat bólu kości. Rodzice często tłumaczą takie  dolegliwości u dzieci tzw. bólami wzrostowymi. Czy zawsze jest to uzasadnione? Kiedy ból kości powinien wzbudzić ich niepokój?

Prof. Joanna Zawitkowska: O bólach wzrostowych mówi się najczęściej w odniesieniu do okresu intensywnego wzrostu dziecka. W mojej ocenie należy jednak zachować dużą ostrożność w takim tłumaczeniu dolegliwości. Owszem, zdarza się, że dziecko szybko rośnie i może odczuwać pewien dyskomfort, na przykład w obrębie kręgosłupa, szczególnie w okresie dojrzewania, kiedy tempo wzrostu jest bardzo duże.

Trzeba jednak powiedzieć wprost: kości nie powinny boleć. Jeżeli dziecko podczas spaceru mówi, że nie może iść dalej, bo bolą je nogi, zaczyna utykać, unika aktywności, a podobne sytuacje powtarzają się regularnie, nie należy ich bagatelizować ani automatycznie przypisywać wzrostowi. 

Niepokojący jest zwłaszcza ból utrzymujący się lub nasilający, jednostronny, zlokalizowany w jednym miejscu albo występujący również w ciągu dnia. Szczególnej uwagi wymaga sytuacja, gdy bólowi towarzyszą obrzęk, ograniczenie ruchomości, gorączka, osłabienie, bladość, utrata masy ciała, siniaki lub wybroczyny.

W takich przypadkach warto zgłosić się do lekarza i wykonać podstawowe badania.

ALMA MATER: Co szczególnie w opinii Pani Profesor najbardziej utrudnia wczesną diagnozę u dzieci? 

Prof. Joanna Zawitkowska: Wczesne rozpoznanie utrudnia przede wszystkim to, że nowotwory u dzieci występują rzadko, a ich pierwsze objawy są zazwyczaj nieswoiste. Mogą przypominać zwykłą infekcję lub inne, często występujące u dzieci dolegliwości. Istotne znaczenie ma również świadomość zarówno rodziców, jak i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz zachowanie odpowiedniej czujności onkologicznej.

 Pierwszą kwestią jest więc czujność rodziców, a drugą świadomość lekarzy pierwszego kontaktu. Niepokój budzą oczywiście objawy nagłe i wyraźne, takie jak omdlenia, drgawki czy niedowład lub inne zaburzenia neurologiczne, które w przypadku zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Trzeba jednak pamiętać, że znaczenie mogą mieć również objawy mniej charakterystyczne, zwłaszcza gdy utrzymują się, nasilają lub występują jednocześnie. Zarówno rodzice, jak i lekarze powinni zwracać uwagę przede wszystkim na zmianę dotychczasowego funkcjonowania dziecka oraz nietypowy przebieg pozornie banalnych dolegliwości.

ALMA MATER: Czy medycyna jest już w stanie wyjaśnić, jakie czynniki wpływają na rozwój nowotworów u tak młodych pacjentów?

Prof. Joanna Zawitkowska: Mam ogromną nadzieję, że kiedyś będziemy potrafili dokładnie odpowiedzieć na to pytanie. Nowotwory rozwijają się na skutek zmian genetycznych zachodzących w komórkach. Niektóre z nich powstają samoistnie w okresie rozwoju dziecka, a część może być związana z wrodzoną predyspozycją genetyczną. Obecnie wymienia się wiele czynników, które mogą mieć znaczenie, ale nie ma wśród nich jednego charakterystycznego, który pozwalałby powiedzieć rodzicom: „wydarzyło się to konkretne zdarzenie i dlatego państwa dziecko zachorowało na białaczkę”. 

Na rozwój choroby mogą nakładać się różne czynniki środowiskowe. Wiadomo, że ryzyko niektórych nowotworów może zwiększać między innymi promieniowanie jonizujące, a wybrane zakażenia wirusowe mają znaczenie w rozwoju określonych typów nowotworów. Przykładem jest wirus Epsteina–Barr, związany z występowaniem niektórych chłoniaków. Nie oznacza to jednak, że każda osoba zakażona tym wirusem zachoruje na nowotwór.

Jako lekarze często słyszymy, że dziecko było bardzo dobrze odżywiane, otrzymywało najlepszej jakości produkty, a mimo to zachorowało na nowotwór. W takich sytuacjach nadal nie jesteśmy w stanie wskazać jednej konkretnej przyczyny. Niestety, w większości przypadków nadal nie potrafimy wskazać konkretnego zdarzenia, które doprowadziło do rozwoju choroby. Bardzo ważne jest przy tym podkreślenie, że zachorowanie dziecka na nowotwór najczęściej nie jest skutkiem postępowania rodziców ani błędów popełnionych przez nich przed ciążą lub w jej trakcie.

ALMA MATER: Pani Profesor, w swoich wypowiedziach często podkreśla Pani znaczenie terapii celowanych i immunoterapii w leczeniu najmłodszych pacjentów. Czy z perspektywy ostatnich lat można powiedzieć, że metody leczenia nowotworów dziecięcych zmieniły się diametralnie?

Prof. Joanna Zawitkowska: W zawodzie pracuję już około 30 lat i muszę przyznać, że postęp, jaki się dokonał w tym czasie, jest ogromny. Dotyczy to zarówno diagnostyki genetycznej i molekularnej, jak i możliwości leczenia. Chromosom Philadelphia, odkryty w 1960 roku, był pierwszą opisaną, powtarzalną zmianą chromosomową związaną z chorobą nowotworową. Dziś znamy bardzo wiele zaburzeń genetycznych i molekularnych występujących w komórkach nowotworowych. Część z nich może stanowić cel dla nowoczesnych leków, co pozwala na coraz bardziej precyzyjne dobieranie terapii.

Nowotwory wieku dziecięcego występują znacznie rzadziej niż nowotwory u osób dorosłych, dlatego prowadzenie dużych badań klinicznych nad nowymi lekami jest w tej grupie trudniejsze. Obecnie również w hematoonkologii dziecięcej mamy jednak dostęp do coraz większej liczby terapii celowanych i immunoterapii. Dotyczy to przede wszystkim białaczek i chłoniaków, ale nowe możliwości terapeutyczne pojawiają się także w wybranych nowotworach litych, szczególnie wtedy, gdy w komórkach nowotworowych stwierdzamy określone zaburzenia molekularne. Bardzo dynamicznie rozwija się również immunoterapia. Jedną z najbardziej nowoczesnych metod jest terapia CAR-T, w której pobrane od pacjenta limfocyty T są modyfikowane genetycznie w taki sposób, aby potrafiły rozpoznawać i niszczyć komórki nowotworowe, rozwój jest naprawdę ogromny. Rozwój jest naprawdę ogromny. 

Warto też zauważyć, że z jednej strony mamy terapie celowane, a z drugiej coraz lepszą możliwość oceny odpowiedzi na leczenie. Dzięki temu możemy dokładniej zakwalifikować dziecko do określonej grupy ryzyka. Pacjenci, którzy bardzo dobrze odpowiadają na leczenie, mogą otrzymać terapię mniej intensywną. Być może w przyszłości u części z nich wystarczająca okaże się sama immunoterapia. Z kolei dzieci, które gorzej odpowiadają na leczenie, mogą otrzymać terapię bardziej zintensyfikowaną, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby.

W przypadku białaczek bardzo ważnym narzędziem jest oznaczanie mierzalnej choroby resztkowej, czyli MRD. Badanie pozwala wykryć bardzo niewielką liczbę komórek białaczkowych, których nie można rozpoznać za pomocą standardowej oceny mikroskopowej. MRD można oznaczać między innymi metodami cytometrii przepływowej oraz metodami molekularnymi. Wynik tego badania jest jednym z najważniejszych czynników wykorzystywanych do oceny odpowiedzi na leczenie i kwalifikacji pacjenta do dalszej terapii. 

Oczywiście nadal stosujemy chemioterapię, ponieważ nie doszliśmy jeszcze do momentu, w którym można byłoby z niej całkowicie zrezygnować. Kierunek zmian jest więc wyraźny: leczenie staje się coraz bardziej precyzyjne, zindywidualizowane i dostosowane zarówno do biologii nowotworu, jak i odpowiedzi konkretnego pacjenta.

ALMA MATER: Które nowotwory stanowią obecnie największe wyzwanie terapeutyczne? 

Prof. Joanna Zawitkowska: W mojej opinii do największych wyzwań terapeutycznych należą nowotwory ośrodkowego układu nerwowego. Wynika to z kilku powodów. Po pierwsze, lokalizacja guza może ograniczać możliwość jego całkowitego usunięcia, ponieważ zabieg mógłby spowodować poważne uszkodzenie ważnych struktur mózgu. Po drugie, niektóre z tych nowotworów charakteryzują się bardzo agresywną biologią. Po trzecie, bariera krew–mózg ogranicza przenikanie części leków do ośrodkowego układu nerwowego, co może zmniejszać skuteczność leczenia systemowego. Dlatego, mimo ogólnego postępu w diagnostyce i leczeniu, wybrane nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, zwłaszcza guzy nieoperacyjne, wysoko złośliwe lub nawrotowe, nadal wiążą się z niezadowalającymi wynikami leczenia, mówiąc wprost, spędzają nam sen z powiek.

ALMA MATER: Jak w ocenie Pani Profesor obecnie wygląda dostęp do nowoczesnych terapii? 

Prof. Joanna Zawitkowska: Dostęp do nowoczesnych metod leczenia nowotworów dziecięcych w Polsce jest obecnie bardzo dobry. Nasi pacjenci są leczeni w wyspecjalizowanych ośrodkach, zgodnie z międzynarodowymi standardami i protokołami terapeutycznymi, a osiągane wyniki są porównywalne z wynikami uzyskiwanymi w czołowych ośrodkach europejskich i światowych. Większość nowoczesnych terapii stosowanych w hematoonkologii dziecięcej jest dostępna również w Polsce. Trzeba jednak uczciwie zaznaczyć, że medycyna rozwija się niezwykle dynamicznie i nie każdy nowo zarejestrowany lek jest u nas dostępny od razu. W przypadku niektórych terapii konieczne jest oczekiwanie na refundację, udział w badaniu klinicznym lub uzyskanie indywidualnego finansowania leczenia.

Czasami obserwujemy zbiórki pieniędzy na leczenie dziecka za granicą. Nie zawsze oznacza to jednak, że w Polsce nie ma możliwości skutecznego leczenia. Niekiedy dotyczą one metod eksperymentalnych, terapii niestandardowych lub leczenia, którego skuteczność nie została jeszcze jednoznacznie potwierdzona.

Obecnie dzieci z chorobą nowotworową w Polsce mają możliwości leczenia na bardzo wysokim poziomie i mogę to powiedzieć z pełną odpowiedzialnością.

ALMA MATER: Pani Profesor, często podkreśla Pani, że w przypadku dzieci około 90 procent nowotworów można uznać za uleczalne. Czy oznacza to, że po zakończeniu leczenia choroba już nigdy nie wraca?

Prof. Joanna Zawitkowska: Zawsze mówię o tym z bardzo ogólnej perspektywy całej grupy pacjentów. Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę najczęstszy nowotwór u dzieci, czyli ostrą białaczkę limfoblastyczną, to rzeczywiście wyleczalność sięga powyżej 90 procent.

Nie oznacza to jednak, że ryzyko niepowodzenia leczenia całkowicie znika. Jednym z głównych problemów pozostaje toksyczność terapii. Naukowcy cały czas pracują nad tym, aby utrzymać wysoki wskaźnik wyleczalności, a jednocześnie minimalizować toksyczność leczenia. Niestety zdarza się, że dzieci umierają właśnie z powodu powikłań terapii. Najczęściej są to infekcje — bakteryjne, grzybicze lub wirusowe — z którymi czasami bardzo trudno sobie poradzić, mimo coraz lepszej profilaktyki i leczenia wspomagającego. Takie sytuacje zdarzają się rzadko, ale niestety czasem nie jesteśmy w stanie uratować dziecka.

Drugą przyczyną niepowodzeń jest nieprawidłowa odpowiedź na leczenie albo jej brak. Mimo dostępności nowoczesnych metod terapeutycznych zdarza się, że komórki nowotworowe są tak oporne, że nie reagują na żadną z zastosowanych terapii. Na szczęście również takie przypadki występują rzadko.

ALMA MATER: W kontekście chorób nowotworowych najczęściej mówi się o diagnostyce i metodach leczenia. Jak ważne w terapii dzieci jest wsparcie interdyscyplinarnego zespołu, obejmującego m.in. psychologów, rehabilitantów i dietetyków?

Prof. Joanna Zawitkowska: Obecnie trudno wyobrazić sobie prawidłowe leczenie dziecka z chorobą nowotworową bez takiego zespołu. Kiedy mówimy o terapii, często myślimy przede wszystkim o lekarzach i pielęgniarkach, ale opieka nad dzieckiem onkologicznym jest znacznie szersza.

Bardzo ważną rolę odgrywają dietetycy kliniczni, rehabilitanci, farmakolodzy kliniczni, psychologowie, a często także inni specjaliści, w zależności od potrzeb konkretnego pacjenta. Dzieci przechodzą długie i obciążające leczenie — niezależnie od tego, czy mówimy o chemioterapii, immunoterapii czy innych formach terapii. Dlatego trzeba zadbać nie tylko o samo leczenie przeciwnowotworowe, ale również o odżywienie, sprawność fizyczną, aktywność i kondycję psychiczną dziecka.

W naszym Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Lublinie mamy m.in. Salę Doświadczania Świata oraz osoby, które pracują z dziećmi po to, aby je aktywizować i zachęcać do działania. To bardzo ważne, bo wielu pacjentów większość czasu spędza w łóżku lub na oddziale.

Nie można też zapominać o rodzicach. To oni są przy dziecku każdego dnia, wspierają je, mobilizują, bawią się z nim i pomagają mu przejść przez leczenie. Dlatego staramy się z nimi bardzo blisko współpracować.

Często w proces terapii trzeba włączać również kolejnych specjalistów, na przykład chirurga, gastroenterologa czy neurologa. Leczenie dziecka z chorobą nowotworową wymaga więc naprawdę wielodyscyplinarnego podejścia. Bez niego trudno byłoby mówić o prawidłowej i kompleksowej terapii.

ALMA MATER: Co w praktyce oznacza „wyleczenie” w onkologii dziecięcej?

Prof. Joanna Zawitkowska: Zakończenie leczenia nie oznacza jeszcze, że od razu możemy powiedzieć dziecku i jego rodzicom, że choroba została definitywnie wyleczona. Mówimy wówczas najczęściej, że dziecko znajduje się w remisji, czyli że nie stwierdzamy cech aktywnej choroby nowotworowej  i wtedy możemy powiedzieć, że wyleczyliśmy dziecko z choroby nowotworowej. Ten czas nie jest przypadkowy, ponieważ właśnie w tym okresie istnieje największe ryzyko nawrotu choroby.

ALMA MATER: Na co rodzice dziecka powinni zwracać szczególną uwagę w okresie remisji?

Prof. Joanna Zawitkowska: Są dwa główne obszary, na które zwracamy uwagę. Pierwszy dotyczy tego, czy nie dochodzi do nawrotu choroby. Rodzice w naszym szpitalu są gruntownie szkoleni w tym zakresie, dlatego bardzo szybko potrafią wychwycić pierwsze niepokojące objawy.

Oczywiście przez pięć lat po zakończeniu leczenia dzieci pozostają pod naszą kontrolą. Na początku wizyty odbywają się co miesiąc, później co dwa–trzy miesiące. Im więcej czasu mija od zakończenia terapii, tym kontrole są rzadsze, ale pacjenci nadal pozostają pod opieką poradni hematologicznej. Rodzice są już bardzo wyczuleni i jeśli pojawiają się niepokojące objawy, pozostają z nami w kontakcie.

Drugi obszar dotyczy tzw. późnych/odległych powikłań po leczeniu. Trudno o tym mówić, ponieważ oczywiście ratujemy dzieciom życie, ale leczenie nowotworów jest bardzo obciążające. Po terapii mogą występować powikłania hormonalne, neurologiczne, kardiologiczne, a także bezpłodność. Tak naprawdę powikłania mogą dotyczyć każdego narządu. Niestety zdarzają się również wtórne nowotwory, szczególnie po radioterapii.

Na chwilę obecną nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jakie odległe skutki będzie miała terapia u konkretnego pacjenta. Dzieci są więc narażone na odległe następstwa, choć oczywiście mogą także przeżyć całe życie w dobrym zdrowiu. Nie da się jednak całkowicie wykluczyć ryzyka, dlatego bardzo ważne jest, aby przez całe życie szczególnie dbały o swoje zdrowie.

 ALMA MATER: Jak, w opinii Pani Profesor, powinien wyglądać prawidłowy powrót dziecka do szkoły i codziennego życia po leczeniu?

Prof. Joanna Zawitkowska: Na pewno nie jest to proste, szczególnie dla rodziców. Często chcieliby, aby dziecko jak najdłużej korzystało z indywidualnego nauczania, natomiast my staramy się zachęcać do powrotu do szkoły i kontaktu z rówieśnikami.

Na oddziale pracują nauczyciele, dlatego dziecko kontynuuje edukację na swoim poziomie. To bardzo ważne, ponieważ pobyt w szpitalu nie powinien oznaczać cofnięcia się o klasę niżej. Dla dziecka byłoby to dodatkowe, bardzo trudne doświadczenie.

Jeżeli pacjent zakończy leczenie i jego stan na to pozwala, staramy się, aby wrócił do swojej szkoły, klasy i — stopniowo — także do aktywności fizycznej. Oczywiście zarówno nauczyciele, jak i klasa powinni być odpowiednio poinformowani o zaleceniach dotyczących bezpieczeństwa dziecka, oczywiście z poszanowaniem jego prywatności. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku kontaktu z chorobami zakaźnymi. Jeżeli w szkole pojawi się na przykład ospa wietrzna, rodzice powinni skontaktować się z zespołem prowadzącym dziecko. Zależy nam jednak na tym, aby po zakończonej terapii dziecko mogło stopniowo wracać do normalności. To bardzo ważne, ponieważ leczenie choroby nowotworowej nie powinno odbierać dziecku relacji, aktywności i poczucia, że nadal jest częścią swojego świata.